askep fraktur nasal nanda nic noc

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa        :

NIM                            :

Tempat praktik            :

Tanggal                       :

I.         PENGKAJIAN

A.      IDENTITAS

1.      Identitas klien

Nama                           : Tn. M

Umur                           : 20 tahun

Jenis kelamin               : Laki-laki

Agama                         : Islam

Suku/Bangsa               : Jawa

Status perkawinan       : Belum Kawin

Pendidikan terakhir     : SMA

Pekerjaan                     : Siswa / belum kerja

Alamat                                    : Gunung Pati

No. RM                       : 233221

Tanggal masuk RS      : 13 November 2017

2.      Identitas penaggung jawab

Nama                           : Tn. M

Umur                           : 27 tahun

Jenis kelamin               : Laki-laki

Pendidikan terakhir     : SMA

Pekerjaan                     : Belum Bekerja

Alamat                                    : Gunung Pati

Hub dg pasien             : Pengurus Pondok

B.       RIWAYAT KESEHATAN

1.      Keluhan utama

Nyeri pada hidung

2.      Riwayat kesehatan sekarang

Pasien datang ke IGD tanggal 12 november 2017 pukul 21.40 WIB dengan post kecelakaan lalu lintas nyeri pada hidung, muntah, pusingluka lecet pada tangan kiridan kaki kiri. Hasil pemeriksaan TTV didapatka TD 130/110 mmHg, nadi 89 x/menit, suhu 36 C, RR 20 x/menit, dan Sp O2 98 %. Diberikan terapi infus RL 20 tpm, injeksi ranitidine 50 mg, ketorolac 30 mg, ceftriaxone 1 gr, vit K 10 mg, asam tranekssamat 500 mg. Pasien dipindah ke ruang cempaka kelas II pada pukul 23.05 WIB.

3.      Riwayat kesehatan dahulu

Tidak ada riwayat sakit sebelumnya, tidak ada riwayat dirawat sebelumnya, dan tidak pernah dioperasi sebelumnya.

4.      Riwayat kesehatan keluarga

Tidak ada riwayat penyakit menular, tidak ada riwayat penyakit menurun.

5.      Genogram

6.      Genogram

 

                       

                        Keterangan :

                                                : laki-laki

                                                : perempuan

                                                : meninggal

                                                : tinggal satu rumah

Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara, pasien tinggal di pondok pesantren di gunung pati. Yang tinggal serumah dengan kedua orang tuanya adalah kakaknya, tidak ada riwayat penyakit menular dari keluarga juga tidak ada riwayat penyakit menurun dari keluarga.

C.       REVIEW OF SISTEM

Keadaan umum    : Sedang

Kesadaran                        : Compos mentis

Skala GCS           : E4 V5 M6

TB/BB                  : 163 cm/56 kg

TTV                      : TD : 120/80 mmHg, Nadi 80 x/menit, suhu 36,3 C, RR : 20 x/menit.

1.        Sistem Pernapasan

Gejala (Subjektif)

a.       Dispnea          : tidak ada

b.      Riwayat penyakit pernapasan            : tidak ada

c.       Pajanan terhadap udara berbahaya    : tidak

d.      Kebiasaan merokok    : tidak

e.       Batuk             : tidak

f.       Sputum           : tidak ada

g.      Penggunaan alat bantu           : tidak ada

h.      Lain-lain         : tidak ada

Tanda (Objektif)

a.       Inspeksi

-          Kelainan tulang belakang             : tidak ada

-          Warna kulit                                  : tidak sianosis

-          Lesi pada dinding dada               : tidak

-          Terdapat luka post operasi           : tidak

-          Terpasang WSD                           : tidak

-          Clubbing finger                            : tidak

-          Dada                                            : simetris

-          Pergerakan dada                          : simetris, teratur

-          Frekuensi dan irama pernapasan  : 20 x/menit, reguler

-          Pola napas                                    : eupnea (normal)

-          Retraksi                                        : tidak

-          Lain-lain                           ; tidak ada

b.      Palpasi

-          Taktile fremitus                : normal

-          Nyeri tekan                      : tidaka ada

-          Massa abnormal               : tidak ada

-          Ekspansi paru                   : pengembangan sama antara paru kiri dan paru kanan

-          Lain-lain

c.       Perkusi           : sonor

d.      Auskultasi     

-          Suara napas                      : vesikuler

-          Friction rub                      : tidak ada

-          Lain-lain                           : tidak ada

2.        Sistem Kardiovaskuler

Gejala (Subjektif)

a.       Palpasi            : HR 80 x/menit

b.      Nyeri dada     : tidak ada

c.       Riwayat pemakaian obat jantung       : tidak

d.      Lain-lain         : tidak ada

Tanda (Objektif)

a.       Inspeksi

-          Seklera                 : tidak ikterik

-          Konjungtiva         : tidak anemis

-          Ictus cordis          : tidak tampak

-          Pulsasi katup        : tidak tampak

-          Lain-lain               : tidaka ada

b.      Palpasi

-          Heart rate            

Frekuensi              : 80 x/menit

Ciri denyutan       : normal

Irama                    : Teratur

Isi nadi                 : Kuat

-          Arteri karotis        : teraba

-          Ictus cordis          : teraba

-          JVP                      : 2 cmH2O

-          Ekstremitas          : tidak edem

-          Kulit                     : lembab

-          CRT                     : < 3 detik

-          Lain-lain               : tidak ada

c.       Perkusi

-          Bunyi perkusi jantung      : redup

-          Batas jantung                   : normal

-          Lain-lain                           : tidak ada

d.      Auskultasi

-          Bunyi jantung I, II           : Teratur

-          Gallop                              : Tidak ada

-          Murmur/bising jantung     : Tidak ada

-          Derajat murmur                : Tidak ada

-          Lain-lain                           : tidak ada

3.        Sistem Gastrointestinal

Gejala (subjektif) :

a.       Diit biasa (tipe)          : TKTP jumlah 3 kali sehari

b.      Pola diit                      : makanan dihabiskan

c.       Nafsu/selera makan    : baik, tidak ada mual dan muntah

d.      Nyeri ulu hati             : tidak ada

e.       Alergi makanan          : tidak ada

f.       Masalah mengunyah/menelan : tidak

g.      Pola BAB                   : 1 kali sehari

h.      Riwayat perdarahan   : tidak

i.        Riwayat inkontinensia alvi     : tidak

j.        Riwayat hemoroid     : tidak

k.      Lain-lain                     : tidak

Tanda Objektif

a.       Kondisi mulut : Gigi  : bersih, tidak ada yang tanggal

   Mukosa mulut : lembab

   Lidah : bersih

b.      Antropometri            

Berat badan    : 56 kg

Tinggi badan : 163 cm

IMT                : 21 kg/m2

LILA              : 19

c.       Biochemical

Hb                  : 14,6 gr/dL

Lainnya          : tidak ada

d.      Clinical appearance

Tidak ada tanda kekurangan gizi atau nutrisi pada diri Tn. M

e.       Diet (gangguan/kebiasaan makan)

Pasien tidak mual dan muntah, diit Rs dihabiskan.

 Lainnya : tidak ada

f.       Inspeksi :

Tidak ada gejala kkurangan nutrisi pada Tn. M, konjungtiva naemis, mukosa bibir lembab, rambut hitam tidak mudah rontok.

g.      Auskultasi

Bising usus     : 12 kali/menit

Peristaltik       : normal

h.      Palpasi

Nyeri tekan    : tidak

Masa               : tidak ada

Ascites           : tidak ada

Turgor kulit    : elastis < 2 detik

Lainnya          : tidak ada

i.        Perkusi           : timpani

j.        Hemoroid       : tidak ada

4.        Sistem Perkemihan

Gejala (subjektif)

a.       Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih       : tidak ada

b.      Riwayat penggunaan diuretik                        : tidak

c.       Rasa nyeri/terbakar saat kencing                    : tidak

d.      Kesulitan BAK                                              : tidak

e.       Lainnya                                                          : tidak

Tanda (objektif)

a.       Pola BAK                              : Dorongan      : tidak              Frekuensi : 2-4 x/hari

  Retensi          : tidak

b.      Perubahan kandung kemih     : Distensi kandung kemih : tidak

c.       Karakteristik urin : Warna      : kuning           Jumlah : 400/8 jam

Bau     : khas amonia              Output urine    : 1200 cc/24 jam

d.      Lain-lain         : tidak ada

5.        Sitem Persyarafan

Gejala (Subjektif)

a.        Rasa ingin pingsan   : tidak

b.      Sakit kepala              : tidak

c.       Kesemutan                : tidak

d.      Kesulitan menelan    : tidak

e.       Gejala sisa stroke      : tidak

f.       Kejang                      : tidak

g.      Status postikal          : tidak ada

h.      Lain-lain                    : Tn. M mengatakan takut jika dilakukan tindakan operasi.

Tanda (objektif)

a.       Pemeriksaan saraf kranial     :

-          Nervous Olfaktorius (N1)            : Tn. M bisa membau teh

-          Nervous optikus (N2)                  : Tn. M tidak ada penurunan penglihatan

-          Nervous okulomotorius (N3)       : Tn. M mampu menggerakkan bola mata, kelopak mata bisa membuka dan menutup, reflek pupil mengecil.

-          Nervous trochlearis (N4)              : gerakan bola mata Tn. M bisa ke bawah keatas.

-          Nervous trigeminus (N5)             : Tn. M bisa menggerakkan rahang, pipi terangsang kapas, kornea terangsang kapas (mata berkedip).

-          Nervous abdusen (N6)                 : gerakan bola mata Tn. M bisa ke kiri dan ke kanan. 

-          Nervous fasialis (N7)                   : Tn. M bisa senyum.

-          Nervous festibulonuclearis (N8)  : tidak ada penurunan pendengaran

-          Nervous glosofaringeus (N9)       : Tn. M bisa membedakan rasa gula dan garam.

-          Nervous vagus (N10)                   : Tn. M terlihat menelan ludah

-          Nervous asesoris (N11)                : Tn. M mengangkat bahu dan menahan tekanan

-          Nervous hipoglosus (N12)           : Tn. M BISA menjulurkan lidah, bisa mengerakakan ke kiri dan ke kanan.

b.      Pemeriksaan fungsi sensorik : Tn. M dapat merasakan nyeri saat dicubit, dapat merasakan panas, dapat mencium bau seperti teh, susu, dan dapat melihat dengan baik, serta dapat mendengar dengan baik.

c.       Pemeriksaan fungsi motorik :

-          Inspeksi    : gaya berjalan dan sikap tubuh : tegap, tidak ada kelainan

-          Palpasi      : tidak ada nyeri tekan otot, tidak ada kontraktur, tidak ada spasme otot

-          Perkusi     : adanya kontraksi otot, tidak ada miotonik (tempat diperkusi cekung)

d.      Pemeriksaan reflek                : Bisep : respon            Trisep : respon

  Lutut             : respon            achilles : respon

e.       Pemeriksaan saraf otonom    :

f.       Lain-lain                                : Gelisah

6.        Sistem Immune

Gejala (subjektif)

a.       BCG               : ya

b.      Hepatitis A     : tidak

c.       Hepatitis B     : ya

d.      DPT                : ya

e.       Polio               : ya

f.       Hib                 : tidak

g.      MMR             : tidak

h.      Tifoid             : tidak

i.        Varisella         : tidak

j.        Lain-lain         : tidak

Tanda (objektif)

 Tidak ada tanda ganggan imune.

7.        Sistem Reproduksi

Pria

Gejala (subjektif)

a.       Rabas penis                : tidak ada

b.      Gangguan prostat       : tidaka ada

c.       Sirkumsisi                   : ya

d.      Vasektomi                  : tidak

e.        Melakukan pemeriksaan sendiri        : tidak

f.       Payudara/testis           : tidak ada pembesaran pada payudara, testis berjumlah 2 buah.

g.      Protoskopi                  : tidak

h.      Lain-lain                     : tidak

Tanda (objektif)

a.       Pemeriksaan               : tidak ada kelainan pada penis, tidak ada Gonorhoe.

b.      Payudara/testis           : tidak ada pembesaran payudara, testis 2 buah.

c.       Kutil genital/lesi         : tidaka ada

d.      Lain-lain                     : tidak ada

8.        Sistem Muskuloskeletal

Gejala (subjektif)

a.       Riwayat cedera kecelakaan    : ada

b.      Fraktur/dislikasi                     : fraktur os nasal

c.       Athritis/sendi tidak stabil       : tidak

d.      Masalah punggung                 : tidak ada

e.       Riwayat penggunaan kortikosteroid  : tidak pernah

f.       Lain-lain                                 : Tn. M mengatakan kemarin habis kecelakaan sepeda motor terasa nyeri dibagian hidung, nyeri terasa bertambah saat menggerakkan mulut dan hidung dipegang, nyeri terasa kuat dalam dan menusuk, skala 5, nyeri hilang timbul.

Tanda (Objektif)

a.       Massa/tonus otot        : teraba

b.      Postur                         : tegap

c.       Tremor                        : tidak

d.      Rentang gerak            : normal, tidak ada hambatan

e.       Kekuatan                    : ekstremitas atas kanan 5 kiri 5 ; ekstremitas bawah kanan 5 kiri 5

f.       Deformitas                 : tulang nasal

g.      Kelainan fungsi          : tidak

h.      Bengkak                     : ada pada nasal

i.        Kekakuan                   : tidak ada

j.        Infeksi                        : tidak

k.      Instabilitas ligamentum          : tidak

l.        Gait/posisi jalan pasien           : tegap

m.    Lain-lain                                 : Tn. M terlihat meringis, nyeri tekan pada hidung.

9.        Sistem Endokrin

Gejala (Subjektif)

a.       Poliuria                       : tidak

b.      Polidipsi                     : tidak

c.       Polifagia                     : tidak

d.      Sussah tidur               : tidak

e.       Sering merasa lemah  : tidak

f.       Mudah lelah               : tidak

g.      Emosi labil                 : tidak

h.      Gangguan penglihatan (mata kabur)  : tidak

i.        Perubahan menstruasi/libido              : tidak

j.        Sering luka                 : tidak

k.      Riwayat penggunaan kortikosteroid jangka panjang : tidak

l.        Riwayat penyakit keturunan dalam keluarga             : tidak ada

m.    Riwayat trauma kepala          : ada

n.      Riwayat pengangkatan kelenjar tiroid           : tidak

o.      Riwayat defisiensi iodine      : tidak

p.      Lain-lain                                 : tidak

Tanda (Objektif)

a.       Keterlambatan pubertas         : tidak

b.      Tubuh sangat pendek             : tidak

c.       Luka sulit sembuh                  : tidak

d.      Peningkatan suhu tubuh         : tidak

e.       Penurunan berat badan          : tidak ada

f.       Tremor                                    : tidak

g.      Berjerawat banyak                 : tidak

h.      Moon face                              : tidak

i.        Buffalo hump                         : tidak ada

j.        Striae pada abdomen             : tidak

k.      Edema                                    : tidak

l.        Lain-lain                                 : tidak

10.    Sistem Integumen

Gejala (Subjektif)

a.       Riwayat gangguan kulit         : tidak

b.      Keluhan klien                         : Tn. M mengatakan ada lecet pada lengan dan kaki kiri serta dimulut.

c.       Lain-lain                                 : pasien post kecelakaan terdapat luka di mulut, tangan kiri dan kaki kiri.

Tanda (Objektif)

a.       Penampilan lesi kulit              : ada

b.      Lokasi lesi kulit                      : mulut, tangan kiri, dan kaki kiri

c.       Jumlah lesi kulit                     : 3 buah

d.      Penyebab lesi kulit                 : trauma/kecelakaan

e.       Abnormalitas kuku                 : tidak

f.       Abnormalitas rambut             : tidak

g.      Penyebaran/kualitas rambut   : normal

h.      Diaforesis                               : ada

i.        Laserasi                                  : ada

j.        Ulserasi                                  : tidak

k.      Ekimosis                                 : tidak

l.        Luka bakar (dearajat/persen)  : tidak

m.    Drainase                                 : tidak

n.      Ruam kulit primer                 

Makula           : tidak

Eritema           : tidak

Papula                        : tidak

Nodula           : tidak

Vesikula         : tidak

Bula                :tidak

Pustula           : tidak

Utrikula          : tidak

o.      Ruam kulit sekunder

Skuama          : tidak

Krusta                        : tidak

Erosi               : tidak

Eskorasi          : tidak

Ulkus              : tidak

Ragaden         : tidak

Parut               : tidak

Keloid                        : tidak

Abses             : tidak

Likenifikasi    : tidak

Guma             : tidak

Hiperpigmentasi         : tidak 

p.      Lain-lain         : tidak

11.    Sistem Sensori

Gejala (Subjektif)

Tn. M mengatakan tidak ada keluhan.

Tanda (Objektif)

Pendengaran        : tidak ada penurunan pendengaran

Penglihaan            : tidak ada penurunan penglihatan

Peraba                  : Tn. M dapat  merasakan panas dan ransangan nyeri

12.    Sitem Hematologi

Gejala (Subjektif)

a.       Riwayat kesehatan keluarga (anemia, perdarahan)    : tidak

b.      Riwayat kesehatan klien

-          Keganasan, kemoterapi    : tidak

-          Hepatitis                           : tidak

-          Kehamilan                        : tidak

-          Trombosis vena                : tidak

c.       Lain-lain                                 : tidak

Tanda (Objektif)

a.       Jenis golongan darah                                      : -

b.      Tanda-tanda infeksi                                       : tidak demam

c.       Perdarahan                                                     : ada sedikit

d.      Warna kulit                                                    : tidak pucat

e.       Dispnea, nyeri dada, ortostatik                      : tidak

f.       Pica                                                                : tidak

g.      Perut terasa penuh, mudah kenyang              : tidak

h.      Alkoholik, kekurangan gizi, vegetarian         : tidak

i.        Pruritus                                                           : tidak

j.        Sakit kepala dan gangguan neurologis           : tidak

k.      Glositis                                                           : tidak

l.        Limpadenopati                                               : tidak

m.    Nyeri tualng/tenderness                                 : tidak

n.      Lain-lain                                                         : tidak

D.      DATA PENUNJANG

1.      Pemeriksaan laboratorium

Minggu, 12 November 2017

Pemeriksaan	Hasil	Nilai Rujukan
DARAH RUTIN : Hemoglobin Leukosit Trombosit Hematokrit Eritrosit HITUNG JENIS : Granulosit Limfosit Monosit KOAGULASI : Waktu protombin SGOT	14.6 g/dL 10.71 10^3/mm3 2.33 10^3/mm3 42.31 % 5.21 10^6/mm3 H 79.1 % L 15.8 % 5.1 % 11.6 30.2	13.0-17.5 4.0-11 150-440 39.0-54.0 4.4-5.9 50-70 15.8-40 2-8 10.0-18.0 20.0-40.0
IMUNOLOGI : HbsAg	Negatif	Negatif

2.      Pemeriksaan diagnostik

Minggu, 12 November 2017

Hasil Rontgen             : Fraktur Os nasal

                          Tak tampak fraktur calvaria

                          Tak tanpak kesuraman sinus

3.      Terapi medikasi

No.	Nama Obat	Dosis	Indikasi	Tgl. 12 nov 2017			Tgl. 13 nov 2017
				P	S	M	P	S	M
Jenis topikal dan kumur
1.	Sufacomb zalf	5 gram	Luka ulserasi	√	√	√	√	√	√
2.	Betadine gargle (kumur)	100 ml	Kumur antiseptik pada mulut	√	√	√	√	√	√
3.
Jenis Injeksi
1.	Ceftriaxone	1 gram	Antibiotik untuk infeksi	√		√	√		√
2.	Ranitidine	50 mg	Menurunkan asam lambung	√		√	√		√
3.	Ketorolac	10 mg	Mengatasi nyeri	√		√	√		√
4.	Asam traneksamat	500 mg	Menghentikan perdarahan	√		√	√		√
5.
6.

4.      Tanda-tanda vital

No.	Pemeriksaan	Tgl. 12 November 2017			Tgl. 13 November 2017
		Pagi	Siang	Malam	Pagi	Siang	Malam
1.	Tekanan darah	120/80 mmHg	110/70 mmHg	120/70 mmHg	135/100 mmHg	120/90 mmHg	135/90 mmHg
2.	Suhu	36,3 C	36,6 C	36,4 C	36,5 C	36,7 C	36,4 C
3.	Nadi	80 x/menit	70 x/menit	74 x/menit	110 x/menit	114 x/menit	116 x/menit
4.	Pernapasan	20 x/menit	22 x/menit	18 x/menit	22 x/menit	20 x/menit	24 x/menit

II.      ANALISA DATA

Hari/Tanggal	Jam	Data Fokus	Problem	Etiologi
Senin, 13 November 2017	07.30 WIB	Data subjektif : Tn. M mengatakan kemarin habis kecelakaan sepeda motor terasa nyeri dibagian hidung, nyeri terasa bertambah saat menggerakkan mulut dan saat hidung dipegang, nyeri terasa kuat dalam dan menusuk, skala 5, nyeri hilang timbul. Data objektif : -          Tn. M terlihat meringis -          Nyeri tekan pada hidung -          Bengakak pada nasal	Nyeri akut (00132)	Agen injury fisik (trauma)
Senin, 13 November 2017	07.30 WIB	Data subjektif : Tn. M mengatakan ada lecet pada lengan dan kaki kiri. Data objektif : -          Post trauma/kecelakaan -          Ada lesi kulit -          Ada 3 luka laserasi pada mulut, kaki kiri dan tangan kiri.	Kerusakan integritas jaringan kulit (00046)	Faktor mekanik (gesekan, tekanan)
Selasa, 14 November 2017	08.00 WIB	Data subjektif : Tn. M mengatakan takut jika dilakukan tindakan operasi. Data objektif : -          Gelisah -          Diaforesis -          TD   : 135/100 mmHg -          Nadi : 110 x/menit	Ansietas (00146)	Krisis situasi (tindakan pembedahan)

III.   DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.         Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik (trauma) (00132)

2.         Kerusakan integritas jaringan kulit berhubungan dengan faktor mekanik (gesekan, tekanan) (00046)

3.         Ansietas berhubungan dengan krisis situasi (tindakan pembedahan) (00146)

IV.   RENCANA KEPERAWATAN

NO DP	Tujuan dan NOC	NIC
1	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam maka masalah nyeri akut (00132) akan teratasi dengan kriteria hasil : NOC : Kontrol Nyeri (1605) 160502 Mengenali kapan nyeri terjadi (5) 160501 Menggambarkan faktor penyebab (5) 160504 Menggunakan tindakan pengurangan nyeri tanpa            analgesik (4) 160511 Melaporkan nyeri yang terkontrol (5)	NIC : Manajemen Nyeri (1400) 1.      Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas intensitas/beratnya nyeri, dan faktor pencetus 2.      Ajarkan penggunaan tekik non farmakologi 3.      Berikan informasi mengenai nyeri 4.      Pastikan perawatan analgetik bagi pasien NIC : Pemberian Analgetik (210) 1.      Tentukan lokasi, karakteristik, kulaitas dan keparahan nyeri 2.      Cek perintah pengobatan seperti obat, dosis, frekuensi obat analgesik yang diresepkan 3.      Berikan kebutuhan kenyamanan dan aktivitas lain yang dapat membantu relaksasi untuk memfasilitasi menurunkan nyeri 4.      Berikan analgesik sesuai waktu paruhnya
2	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam maka masalah kerusakan integritas kulit (00046) akan teratasi dengan kriteria hasil : NOC : Integritas Jaringan : Kulit dan Membran Mukosa            (1101) 110101 Suhu kulit (5) 110113 Integritas kulit (5) 110115 lesi pada kulit (5)	NIC : Perawat Luka (3660) 1.      Monitor karakteristik luka termasuk warna dan ukuran 2.      Bersihkan dengan normal saline 3.      Anjurkan pasien dan keluarga untuk mengenal tanda dan gejala infeksi 4.      Oleskan salep yang sesuai dengan kulit atau lesi NIC : Pengecekan Kulit (3590) 1.      Monitor kulit adanya ruam dan lecet 2.      Monitor infeksi 3.      Ajarkan anggota keluarga mengenai tanda-tanda kerusakan kulit 4.      Dokumentasikan perubahan membran mukosa
3	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam maka masalah Ansietas (00146) akan teratasi dengan kriteria hasil : NOC : Tingkat Kecemasan (1211) 121105 Perasaan gelisah (4) 121107 Wajah tegang (4) 121116 Rasa takut yang disampaikan secara lisan (4) 121119 Peningkatan tekanan darah (4) 121120 Peningkatan frekuensi nadi (4)	NIC : Pengurangan Kecemasan (5820) 1.      Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan 2.      Jelaskan semua prosedur termasuk sensasi yang akan dirasakan yang mungkin akan dialami pasien selama prosedur 3.      Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, perawatan, dan prognosis 4.      Dorong keluarga untuk mendampingi klien dengan cara yang tepat NIC : Terapi Relaksasi (6040) 1.      Gambarkan rasionalisasi dan manfaat relaksasi 2.      Apakah ada intervensi relaksasi dimasa lalu 3.      Ciptakan lingkungan yang tenang 4.      Dorong klien untuk mengambil posisi yang nyaman 5.      Minta klien untuk rileks dan merasakan sensasi yang terjadi 6.      Dokumentasikan respon terhadap terapi relaksasi

V.      CATATAN KEPERAWATAN

NO DP	Hari, Tanggal, Pukul	Implementasi	Respon Pasien
1	Senin, 13 November 2017 Jam 07.40 WIB 07.45 WIB 07.50 WIB 08.00 WIB	1.      Melakukan pengakjian nyeri secara komprehensif 2.      Memberikan informasi mengenai nyeri 3.      Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam 4.      Memberikan terapi Ketorolac 10 mg IV	S : Tn. M mengatakan terasa nyeri dibagian hidung, nyeri terasa bertambah saat menggerakkan mulut dan saat hidung dipegang, nyeri terasa kuat dalam dan menusuk, skala 5, nyeri hilang timbul. O : -          Hidung bengkak -          Nyeri tekan hidung S : Tn. M dan keluarga mengatakan paham O : Terlihat menganggukakan kepala S : Tn. M mengatakan sudah bisa tarik napas dalam O : Terlihat Tn. M tarik nafas dalam S : - O : Terapi analgetik injeksi diberikan
2	Senin, 13 November 2017 Jam 07.40 WIB 08.45 WIB 08.50 WIB 09.00 WIB	1.      Mengkaji luka pasien 2.      Membersihkan luka pasien 3.      Memberikan terapi salep Subfacomb 5 gram. 4.      Memberikan informasi mengenai tanda dan gejala infeksi	S : Tn. M mengatakan habis kecelakaan sepeda motor, ada luka lecet di mulut, tangan kiri dan kaki kiri. O : Terdapat luka lecet/laserasi pada mulut, tangan kiri, dan kaki kiri. S : Tn. M mengatakan agak perih O : Luka ulserasi bersih tidak ada tanda infeksi S : - O : Terapi topikal sudah diberikan S : Tn. M dan Keluarga mengatakan paham O : Tn. M dan keluarga terlihat menjawab pertanyaan.
1	Selasa, 14 November 2017 Jam 07.40 WIB 07.45 WIB 08.00 WIB	1.      Melakukan pengakjian nyeri 2.      Melakukan teknik relaksasi distraksi 3.      Memberikan terapi Ketorolac 10 mg IV	S : Tn. M mengatakan hidung masih nyeri, nyeri terasa perih, skala 4, nyeri hilang timbul. O : -          Hidung masih bengkak -          Nyeri tekan hidung S : Tn. M mengatakan rasanya nyaman O : Muka Tn. M terlihat tenang S : - O : Terapi analgetik injeksi diberikan
2	Selasa, 14 November 2017 Jam 07.40 WIB 08.45 WIB 08.50WIB	1.      Mengkaji luka pasien 2.      Membersihkan luka pasien 3.      Memberikan terapi salep Subfacomb 5 gram.	S : Tn. M mengatakan masih ada luka lecet di mulut, tangan kiri dan kaki kiri. O : Terdapat luka lecet/laserasi pada mulut, tangan kiri, dan kaki kiri. S : Tn. M mengatakan agak perih O : Luka ulserasi bersih tidak ada tanda infeksi S : - O : Terapi topikal sudah diberikan
3	Selasa, 14 November 2017 Jam 10.00 WIB 10.15 WIB	1.      Memberikan informasi mengenai diagnosis, dan perawatan pasien 2.      Memotivasii keluarga untuk mendampingi pasien	S : Tn. M mengatakan paham dan mengerti. O : Terlihat Tn. M menganggukkan kepala S : Keluarga mengatakan setuju O : Keluarga menyetujui anjuran perawat.
1	Rabu, 15 November 2017 Jam 07.40 WIB 07.45 WIB 08.00 WIB	1.      Melakukan pengakjian nyeri 2.      Melakukan teknik relaksasi distraksi 3.      Memberikan terapi Ketorolac 10 mg IV	S : Tn. M mengatakan nyeri sudah berkurang, skala 3, nyeri hilang timbul. O : -          Hidung masih bengkak -          Nyeri tekan hidung S : Tn. M mengatakan rasanya nyaman O : Muka Tn. M terlihat tenang S : - O : Terapi analgetik injeksi diberikan
2	Rabu, 15 November 2017 Jam 07.40 WIB	1.      Mengkaji luka pasien 2.      Membersihkan luka pasien 3.      Memberikan terapi salep Subfacomb 5 gram.	S : Tn. M mengatakan luka masih di tangan dan kaki kiri tetapi sudah berkurang O : Luka lecet/laserasi tangan kiri, dan kaki kiri. S : Tn. M mengatakan agak perih O : Luka ulserasi bersih tidak ada tanda infeksi S : - O : Terapi topikal sudah diberikan
3	Rabu, 15 November 2017 Jam 07.40 WIB 08.50 WIB	1.      Memberikan informasi mengenai prosedur operasi 2.      Melakukan tindakan relaksasi untuk mengurangi kecemasan pasien	S : Tn. M mengatakan mengerti, dan mau dilakukan tindakan operasi. O : Tn. M menandatangani inform concent. S : Tn. M mengatakan mau dilakukan tindakan relaksasi, supaya tenang. O : Wajah Tn. M terlihat tenang TD   : 120/80 mmHg Nadi : 82 x/menit

VI.   CATATAN PERKEMBANGAN

NO DP	Hari, Tanggal, Pukul	Respon Perkembangan
1	Senin, 13 November 2017 Jam 13.30 WIB	S  : -          Tn. M mengatakan habis kecelakaan terasa nyeri, nyeri terasa bertambah saat menggerakkan mulut dan saat hidung dipegang, nyeri terasa kuat dalam dan menusuk, skala 4, nyeri hilang timbul. -          Tn. M mengatakan bisa melakukan relaksasi napas dalam. O  : -          Nyeri tekan pada nasal -          Bengkak pada nasal -          Tn. M bisa melakukan tarik napas dalam A  : Masalah nyeri akut (00132) belum teratasi P  : Lanjutkan intervensi Manajemen nyeri (1400)
2	Senin, 13 November 2017 Jam 13.30 WIB	S  : -          Tn. M mengatakan habis kecelakaan sepeda motor, ada luka lecet di mulut, tangan kiri dan kaki kiri. -          Tn. M mengatakan luka terasa perih O  : -          Terdapat luka lecet/laserasi pada mulut, tangan kiri, dan kaki kiri. -          Tidak ada tanda infeksi -          Suhu 36,5 C A  : Masalah Kerusakan Integritas Kulit (00046) belum teratasi P  : Lanjutkan intervensi Perawatan Luka (3660)
1	Selasa, 14 November 2017 Jam 13.30 WIB	S  : -          Tn. M mengatakan masih terasa nyeri, nyeri terasa kuat dalam, skala 3, nyeri hilang timbul. -          Tn. M mengatakan bisa melakukan relaksasi napas dalam. -          Tn. M mengatakan terasa nyaman saat dilakukan relaksasi distraksi O  : -          Masih ada nyeri tekan pada nasal -          Bengkak pada nasal berkurang -          Tn. M bisa melakukan tarik napas dalam A  : Masalah nyeri akut (00132) belum teratasi P  : Lanjutkan intervensi Manajemen nyeri (1400)
2	Selasa, 14 November 2017 Jam 13.30 WIB	S  : -          Tn. M mengatakan masih ada luka lecet di mulut, tangan kiri dan kaki kiri. -          Tn. M mengatakan luka masih terasa perih O  : -          Masih terdapat luka lecet/laserasi pada mulut, tangan kiri, dan kaki kiri. -          Tidak ada tanda infeksi -          Suhu 36,7 C A  : Masalah Kerusakan Integritas Kulit (00046) belum teratasi P  : Lanjutkan intervensi Perawatan Luka (3660)
3	Selasa, 14 November 2017 Jam 13.30 WIB	S  : Tn. M mengatakan merasa cemas jika dilakukan operasi, rasanya sakit. O  : -          Wajah tampak gelisah -          TD   : 130/110 mmHg -          Nadi : 108 x/menit A  : Masalah Ansietas (00146) belum teratasi P  : Lanjutkan intervensi Pengurangan Kecemasan (5820)
1	Rabu, 15 November 2017 Jam 13.30 WIB	S  : -          Tn. M mengatakan nyeri sudah berkurang, nyeri skala 2. -          Tn. M mengatakan bisa melakukan relaksasi napas dalam. -          Tn. M mengatakan terasa nyaman saat dilakukan relaksasi distraksi O  : -          Masih ada nyeri tekan pada nasal -          Bengkak pada nasal berkurang -          Tn. M bisa melakukan tarik napas dalam A  : Masalah nyeri akut (00132) teratasi P  : Motivasi untuk istirahat yang adekuat.
2	Rabu, 15 November 2017 Jam 13.30 WIB	S  : -          Tn. M mengatakan lecet sudah bersih sembuh -          Tn. M mengatakan sudah tidak terasa perih O  : -          Luka laserasi sudah tidak ada -          Kontinuitas jaringan kulit memulih -          Suhu 36,6 C A  : Masalah Kerusakan Integritas Kulit (00046) teratasi P  : Motivasi personal hygiene dan nutrisi yang adekuat.
3	Rabu, 15 November 2017 Jam 09.00 WIB	S  : -          Tn. M mengatakan berani dilakukan tindakan operasi, dan mau.. -          Tn. M mengatakan rasanya tenang. O  : -          Wajah tampak tenang -          TD   : 120/90 mmHg -          Nadi : 88 x/menit A  : Masalah Ansietas (00146) teratasi P  : Motivasi untuk relaksasi napas dalam dan berdoa.

 askep.fraktur-nasal.azam.blogspot.com