askep gerontik dengan DM nanda nic noc

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny. A

       Hari , Tanggal  Pengkajian : 28 April 2016 Jam 19.00 WIB

A.    IDENTITAS  UMUM

Identitas  Klien

Nama                            : Ny. S

Umur                             : 65 tahun

Jenis kelamin                 : Peremuan  

Status                           : Single Parent

Agama                          : Islam                                

Suku                              : Jawa

Pendidikan                    : Tidak Sekolah

Alamat                                      : Ambarawa

Pekerjaan/Riwayat pekerjaan             : Tidak bekerja              

Diagnosa Medis / Masalah KDM       : Diabetes Militus

                       

            Identitas   Penanggungjawab

Nama                           : Tn. K

Umur                           : 49 Tahun

Jenis kelamin              : Laki-ki

Alamat                                    : Ambarawa

Hub dengan klien        : Anak

B.     KELUHAN  UTAMA

Ny. A mengatakan lemas dan kaki kesemutan.

C.    RIWAYAT  KESEHATAN  SEKARANG

Keluarga mengatakan sekitar 1 tahun yang lalu, Ny.S dibawa periksa ke Puskesmas karena Ny S sering mengeluh haus, banyak minum, sering kencing serta banyak makan tapi merasa lemas. Ny. S juga sering mengeluh kesemutan di bagian kaki, setelah dilakukan pengecekan gula darah didapatkan hasil 234 mg/dl dan didiagnosa DM. Ny. S tidak bisa kontrol teratur ke puskesmas karena yang mengantarkan tidak ada dan keterbatasan biaya. Tn K bekerja sebagai guru honorer sedangkan isterinya bekerja sebagai buruh sawah. Pada tanggal 28 april 2016 dilakukan pengkajian Ny S terlihat lemas, badan gemuk BB 70 kg, TB 150 cm, TD 110/80 mmHg, Nadi 87 x/menit, RR 24 x/menit dan GDS 240 mg/dl.

D.    RIWAYAT  KESEHATAN  DAHULU

Keluarga mengatakan Ny. S pernah sakit gula.(DM).

E.     RIWAYAT  KESEHATAN  KELUARGA

Keluarga Ny. S megatakan tidak tahu.

F.     RIWAYAT  LINGKUNGAN  HIDUP

Ny. S tinggal dirumah bersama anak dan menantunya serta ke 2 cucunya, kondisi rumah cukup bersih, lantai plesteran, makanan ditutup dengan tudung saji, tempat penampungan air ditutup rapat, dan jendela sering dibuka di pagi hari, keluarga mengatakan Ny S jarang pakai sandal.

G.    RIWAYAT  REKREASI

Ny. S mengatakan sekitar 1 tahun yang lalu pernah ikut ziarah pengajian, Ny. S tidak suka nonton TV.

H.  SUMBER  /  SISTEM  PENDUKUNG  YANG  DIGUNAKAN

-   Sumber Pendapatan            : tidak ada, tetapi Ny. S mempunyai uang simpanan.

-    Sumber support sosial        : dari anaknya.

I.       DESKRIPSI  HARI  KHUSUS

Menurut Ny. S ada agenda hari khusus yaitu setiap setahun sekali pada bulan Ruwah haul atau selamatan untuk suaminya yang sudah meninggal dunia.

J.      TINJAUAN  PER SISTEM

1.	Keadaan  Umum		:	Baik
	a.	Tekanan darah	:	110 / 80 mmHg
	b.	Nadi	:	87 x / mnt
	c.	RR	:	24 x / mnt
	d. e. f.	Suhu BB TB	: : :	36,8 o C 70 kg 150 cm
2.	Kulit  Dan  Kuku
	Inspeksi
	a.	Warna kulit	:	Sawo matang, kuku tidak sianosis
	b.	Lesi	:	Tidak ada
	c.	Pikmentasi berlebih	:	Tidak
	d.	Jaringan parut	:	Ada keriput
	e.	Distribusi rambut	:	Bagus, sudah beruban
	f.	Kebersihan kuku	:	Bersih
	g.	Kelainan pada kuku	:	Tidak ada
	h.	Bulla (lepuh)	:	Tidak ada
	i.	Ulkus	:	Tidak ada
	Palpasi
	a.	Tekstur	:	Masih bagus
	b.	Turgor	:	Elastisitas berkurang
	c.	Pitting edema	:	Tidak ada
	d.	Capilarry refill time	:	< 2 dtk
	e.	Suhu perifer	:	36,8o  C, teraba hangat
3.	Kepala
	Inspeksi
	a.	Bentuk kepala	:	Mesochepal
	b.	Kebersihan	:	Bersih
	c.	Warna rambut	:	Sudah beruban
	d.	Kulit kepala	:	Bersih
	e.	Distribusi rambut	:	Bagus dan Merata
	f.	Kerontokan rambut	:	Ada sedikit
	g.	Benjolan di kepala	:	Tidak
	h.	Temuan/keluhan lain	:	Tidak ada
	Palpasi
	a.	Nyeri kepala	:	Tidak
	b.	Temuan/keluhan lain	:	Tidak ada
4.	Mata
	Inspeksi
	a.	Ptosis	:	Tidak
	b.	Iris	:	Kecoklatan
	c.	Konjungtiva	:	Merah muda, Tidak anemis
	d.	Sklera	:	Putih, tidak Ikterik
	e.	Kornea	:	Jernih
	f.	Pupil	:	Isokor
	g.	Peradangan	:	Tidak
	h.	Katarak	:	Tidak
	i.	Ketajaman penglihatan	:	Berkurang
	j.	Gerak bola mata	:	Normal
	k.	Medan penglihatan	:	Bagus
	l.	Alat bantu penglihatan	:	Tidak memakai
	m.	Buta warna	:	Tidak
	n.	Temuan / keluhan lainnya	:	Tidak ada
	Palpasi
	a.	Kelopak mata	:	Tidak nyeri
	b.	Temuan / keluhan lainnya	:	Tidak ada
5.	Telinga
	Inspeksi
	a.	Bentuk telinga	:	Simetris
	b.	Lesi	:	Tidak
	c.	Peradangan	:	Tidak
	d.	Kebersihan telinga luar	:	Bersih
	e.	Kebersihan lubang telinga	:	Ada sedikit serumen
	f.	Membran timpani	:	Masih utuh, Normal
6.	Hidung  Dan  Sinus
	Inspeksi
	a.	Bentuk	:	Simetris
	b.	Warna kulit	:	Sawo matang
	c.	Lubang	:	Normal, bersih.
	d.	Temuan / keluhan lainnya	:	Tidak ada
	e.	Peradangan	:	Tidak
	f.	Penciuman	:	Tidak Terganggu
	Palpasi
	a.	Mobilitas septum  hidung	:	Tidak
	b.	Sinusitis	:	Tidak ada
	c.	Temuan / keluhan lainnya	:	Tidak ada
7.	Mulut  Dan  Tenggorokan
	Inspeksi
	a.	Warna bibir	:	Normal, Merah kehitaman
	b.	Mukosa	:	Kering
	c.	Bibir pecah-pecah	:	Tidak ada
	d.	Kebersihan gigi	:	Bersih
	e.	Gigi berlubang	:	Tidak ada
	f.	Gusi berdarah	:	Tidak ada
	g.	Kebersihan lidah	:	Bersih
	h.	Pembesaran tonsil	:	Tidak ada
	i.	Temuan yang lain	:	Ada 2 gigi geraham yang tanggal

8.	Leher
	Inspeksi  kesimetrisan leher		:	Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
	Palpasi
	a.	Kaku kuduk	:	Tidak ada
	b.	Kelenjar limfe	:	Tidak ada pembesaran
	c.	Pembesaran  kelenjar tyroid	:	Tidak
	d.	Temuan / keluahan lainnya	:	Tidak ada
9.	Payudara (pada laki laki dan perempuan )
	a.	Bentuk	:	Simetris, mengecil.
	b.	Kesimetrisan	:	Sama
	c.	Benjolan	:	Tidak ada
	d.	Temuan / keluhan lainnya	:	Tidak ada
10.	Dada  Dan  Tulang  Belakang
	Inspeksi
	a.	Bentuk dada	:	Normal, Simetris
	b.	Kelainan bentuk dada	:	Tidak ada
	c.	Kelainan tulang belakang	:	Tidak ada
	d.	Temuan / keluhan lainnya	:	Tidak ada
11.	Pernafasan
	Inspeksi
	a.	Pengembangan dada	:	Simetris
	b.	Pernafasan	:	RR : 24 x/menit
	c.	Retraksi interkosta	:	Tidak
	d.	Nafas cuping hidung	:	Tidak
	Palpasi
	a.	Taktil fremitus	:	Getaran sama antara kiri dan kanan
	b.	Pengembangan dada	:	Ada
	Perkusi		:	Sonor
	Auskultasi		:	Terdengar Vesikuler
	A	Suara tambahan	:	Tidak ada
	B	Temuan / keluhan lainnya	:	Tidak ada
12.	Kardiovaskuler
	Inspeksi		:	Ictus cordis terlihat didada kiri ics 5 lateral mediastinum.
	Palpasi
	a.	Iktus kordis	:	Teraba
	b.	Nadi perifer (sebut)	:	Nadi teraba 87 x/menit
	Perkusi Batas jantung		:	Terdengar Redup pada dada kiri
	Auskultasi
	a.	Bunyi jantung	:	Normal, suara Lup – Dup terdengar jelas dan teratur
	b.	Temuan / keluhan lainnya	:	Tidak ada
13.	Gastrointestinal
	Inspeksi bentuk abdomen		:	Datar, tidak buncit dan tidak Distendsi
	Auskultasi peristaltik usus		:	Terdengar normal, 15 x/mnt
	Perkusi abdomen		:	Terdengar Tympani, tidak kembung
	Palpasi		:	Tidak nyeri tekan, tidak teraba massa
	Temuan / keluhan lain		:	Tidak ada
	Perkemihan
	a.	Warna urin	:	Kuning  kecoklatan
	b.	Jumlah urin	:	Sekitar 900 cc/hari
	c.	Nyeri saat BAK	:	Tidak
	d.	Hematuria	:	Tidak
	e.	Rasa terbakar saat BAK	:	Tidak
	f.	Perasaan tidak lampias (anyang-anyangan)	:	Tidak
	g.	Mengompol	:	tidak
	h.	Tidak bisa BAK	:	Tidak
	i.	Temuan keluhan  lainnya	:	Tidak ada
14.	Muskuloskeletal
	Inspeksi
	a.	Lesi kulit	:	Tidak  ada
	b.	Tremor	:	Tidak
	Palpasi
	a.	Tonus otot ekstremitas atas	:	Normal, berkurang
	b.	Tonus otot ekstremitas bawah	:	Normal, berkurang
	c.	Kekuatan ekstremitas atas	:	4
	d.	Kekuatan ekstremitas bawah	:	4
	e.	Rentang gerak	:	Terbatas dan pelan-pelan
	f.	Edema kaki	:	Tidak ada
	g.	Refleks Bisep	:	Kanan  :       +            Kiri :       +
	h.	Refleks Trisep	:	Kanan  :        +            Kiri :      +
	i.	Refleks patella	:	Kanan  :        +            Kiri :      +
	j.	Refleks Achilles	:	Kanan  :         +           Kiri :       +
	k.	Deformitas sendi	:	Tidak
	l.	Nyeri ekstremitas	:	Tidak ada.
	m.	Temuan / keluhan  lainnya	:	Tidak ada

15.	SSP (N I – XII)
	a.	Olfaktorius	:	Ny. S tau bau teh dan kopi.
	b.	Optikus	:	Penglihatan sudah berkurang
	c.	Okulomotorius	:	Kelopak mata normal, gerak bola mata normal
	d.	Throklear	:	Ny. S dapat menggerakkan mata ke atas dan ke bawah
	e.	Trigeminus	:	Masih bisa mengunyah
	f.	Abdusen	:	Ny. S masih  bisa menggerakkan kesamping
	g.	Facialis	:	Saat dikasih kapas otot wajah terangsang.
	h.	Auditori	:	Fungsi pendengaran masih bagus
	i.	Glosofaringeal	:	Bisa menelan makanan.
	j.	Vagus	:	Suara normal
	k.	Aksesorius	:	Pergerakkan  leher  masih normal
	l.	Hipoglosus	:	Pergerakkan  lidah masih normal
16.	Sistem  Endokrin
	a.	Pembesaran  tiroid	:	Tidak ada
	b.	Riwayat penyakit metabolik	:	Ada DM
	c.	Temuan / keluhan lainnya	:	GDS 240 mg/dl, lemas, dan Gemuk.
17.	Genetalia  Dan  Anal
	a.	Kebersihan	:	-
	b.	Haemoroid	:	Tidak ada
	c.	Hernia	:	Tidak ada
	d.	Kesan (bau)	:	Tidak ada.
	e.	Temuan / keluhan lainnya	:	Tidak ada.

K.    PENGKAJIAN  PSIKOSOSIAL, EKONOMI  DAN  SPIRITUAL

1.	Psikososial
	Hubungan dengan orang lain	:	Ny. S berkomunikasi dengan keluarga dan teman seusianya.
	Kebiasaan lansia berinteraksi  dengan teman	:	Jarang
	Stabilitas emosi	:	Stabil
	Harapan klien	:	Ny. S mengatakan ingin melihat anaknya hidup bahagia.
	Frekuensi kunjungan keluarga	:	Anak Hidup Bersama Ny S.
	Pertengkaran dengan  teman	:	Tidak ada
	Curiga dengan teman	:	Tidak ada
	Temuan / keluhan lainnya	:	Tidak ada
2.	Sosial Ekonomi
	Pekerjaan	:	Tidak bekerja
	Penghasilan	:	Tidak ada, tapi Ny. S memiliki uang simpanan.
	Asuransi  kesehatan/jaminan pelayanan kesehatan	:	Tidak ada.
	Jumlah keluarga	:	4 orang
	Sumber  bantuan	:	Anaknya mencukupi kebutuhan Ny. S.
3.	Identifikasi  Masalah  Emosional
	Pertanyaan  tahap  1	:
	Mengalami  kesulitan tidur?	:	Iya
	Merasa gelisah?	:	Tidak
	Sering murung dan menangis sendiri?	:	Tidak
	Sering khawatir?	:	Iya
	Pertanyaan  tahap  2
	Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?	:	Tidak
	Ada atau banyak pikiran?	:	Tidak
	Ada gangguan atau  masalah dengan keluarga lain?	:	Tidak
	Menggunakan obat tidur  atas anjuran dokter?	:	Tidak
	Cenderung mengurung diri?	:	Tidak
	Interpretasi hasil	:	Cemas.

L.     PENGKAJIAN  FUNGSIONAL  KLIEN

Indeks  KATZ

Klien Termasuk dalam  kategori :

a.       Mandiri dalam mandi, berpakaian, toileting, berpindah, makan,  dan kontinen.

Barthel Indeks

            Termasuk yang manakah klien?

No	Kriteria	Bantuan	Mandiri	Keterangan
1.	Makan	-	10	Frekuensi :  3X Jumlah : 3 Porsi Jenis : nasi
2.	Minum	-	10	Frekuensi : 5 gls Jumlah : 1100 cc Jenis :  Air putih + Teh
3.	Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur/sebaliknya	-	10	bisa sendiri
4.	Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi)	-	10	Frekuensi : 2x
5.	Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh dan menyiram)	-	10	Bisa sendiri
6.	Mandi	-	10	Bisa sendiri 2x sehari
7.	Jalan di permukaan datar	-	10	Bisa sendiri
8.	Naik turun tangga	-	10	Tidak ada tangga
9.	Mengenakan pakaian	-	10	Bisa sendiri
10.	Kontrol Bowel (BAB)	-	10	Frekuensi : 1X/2hr Konsistensi : lembek
11.	Kontrol Bladder (BAK)	-	10	Kadang mengompol
12.	Olahraga/latihan	-	10	Tidak pernah
13.	Rekreasi/pemanfaatan waktu luang	-	10	Jalan disekitar rumah

Keterangan :   

130       : Mandiri

                        65-125  : Ketergantungan  sebagian

                        60        : Ketergantungan  total

Interpretasi hasil pemeriksaan : Jumlah Skor  : 130.

 Secara pemeriksaan Bartel Indeks pasien dalam kategori mandiri.

SKOR NORTON

Aspek  yang  Dikaji	Score
Kondisi fisik umum : a.       Baik	4
Kesadaran a.       Komposmentis	4
Akivitas a.       Ambulan dengan bantuan	4
Mobilitas a.       Sedikit terbatas	4
Inkontinensia a.       Kadang-kadang	4
Score	20

           

Kategori skor :

            16-20   : Kecil sekali / tak terjadi

            12-15   :Kemungkinan kecil terjadi

            <12      : Kemungkinan besar terjadi

Interpretasi / kesimpulan : Dari hasil pengkajian didapatkan skor 20, termasuk dalam kategori Kecil sekali / tidak  terjadi.

M.   PENGKAJIAN  STATUS  MENTAL  KLIEN

1.      Identifikasi  tingkat  intelektual  dengan  SPMSQ

(Short Portable Mental Status Quesioner)

Instruksi :

Catat  jumlah  kesalahan  total.

No.	Pertanyaan	Benar	Salah
1.	Tanggal berapa hari ini?		√
2.	Hari apa sekarang?	√
3.	Apa nama tempat ini?	√
4.	Dimana alamat anda?	√
5.	Berapa umur anda?	√
6.	Kapan anda lahir (minimal tahun lahir)?	√
7.	Siapa presiden Indonesia sekarang?	√
8.	Siapa presiden Indonesia sebelumnya?		√
9.	Siapa nama ibu anda?	√
10.	Berapa 20-3? tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun berurutan.		√
	Jumlah	7	3

Interpretasi Hasil :

Salah 0-2         : Fungsi intelektual utuh

Salah 3-4         :Kerusakan intelektual ringan

Salah 5-7         :Kerusakan intelektual sedang

Salah 8-10       :Kerusakan intelektual berat

Interpretasi / kesimpulan : Dari hasil pengkajian didapatkan score salah 3, termasuk dalam kategori gangguan ringan.

2.      Identifikasi  Aspek  Kognitif  Dari  Fungsi  Mental  Dengan  Menggunakan MMSE  ( Mini Mental Status Exam )

No	Aspek kognitif	Nilai maks	Nilai klien	Kriteria
1.	Orientasi	5	3	Menyebutkan dengan benar √ Tahun □   Musim □   Tanggal √ Hari √ Bulan
	Orientasi	5	3	Dimana kita sekarang √ Negara Indonesia √ Provinsi Jawa Tengah √ KabDemak □   Panti Wredha…. □   Wisma….
2.	Registrasi	3	3	Sebutkan 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan masing-masing obyek. Kemudian tanyakan kepada klien ketiga obyek tadi (untuk disebutkan) √ Obyek 1:  Rumah Sakit √ Obyek 2 :  Apotik √ Obyek 3 :  Pasar
3.	Perhatian dan kalkulasi	5	1	Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali □    93 □   86 □   79 □   72 □   65
4.	Mengingat	3	3	Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada no 2 tadi, bila benar 1 point untuk masing-masing obyek √ Obyek 1 : Rumah Sakit √ Obyek 2 : Apotik √ Obyek 3 : Pasar
5.	Bahasa	9	5	Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan namanya pada klien (misal jam tangan atau pensil) √ Mengetahui nama Minta pada klien untuk mengulang kata berikut “tak ada jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar, nilai 1 poin. □   Tak ada jika √ Dan √ Atau  □   Tetapi Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah : “Ambil kertas di tangan anda. Lipat dua dan taruh di lantai” √ Ambil kertas □   Lipat dua □   Taruh di lantai Perintahkan pada klien untuk hal berikut  Tutup mata anda √ Aktifitas sesuai perintahTutup mata anda
Total nilai  :                                        18

Keterangan :

>23           : Aspek kognitif dari fungsi mental baik

18-22        :Kerusakan aspek fungsi mental ringan

≤ 17          :Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

Interpretasi hasil : Didapatkan skor 18, artinya  ada kerusakan  aspek fungsi mental ringan.

3.      Skala depresi

Sesuaikan jawaban klien dengan jawaban yang sesuai  pada instrument.

No	Pertanyaan	Jawaban yang sesuai
1.	Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda	TIDAK	ya
2.	Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat/kesenangan anda?	-	YA
3.	Apakah anda merasa kehidupan anda kosong?	tidak	YA
4.	Apakah anda merasa sering bosan?	-	YA
5.	Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat?	TIDAK	ya
6.	Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda?	-	YA
7.	Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda?	TIDAK	ya
8.	Apakah anda merasa sering tidak berdaya?	-	YA
9.	Apakah anda lebih sering di rumah daripada pergi keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?	tidak	YA
10.	Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang?	tidak	YA
11.	Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang menyenangkan?	TIDAK	ya
12.	Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini?	tidak	YA
13.	Apakah anda merasa penuh semangat?	TIDAK	ya
14.	Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan?	tidak	YA
15.	Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari pada anda?	-	YA
	Total score	5

*) Setiap jawaban yang sesuai mempunyai skor 1

Keterangan :

Score  5 -9                   : Kemungkinan depresi ringan

Score 10  atau lebih     : Depresi

Interpretasi/kesimpulan : Dari hasil pengkajian didapatkan skor  yang  sesuai 5, artinya kemungkinan ada depresi ringan.

N.    PENGKAJIAN  PERILAKU  TERHADAP  KESEHATAN

Kebiasaan merokok			:	Tidak ada
Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-Hari
1.	Kebutuhan nutrisi
	Frekuensi makan	:	4x sehari , teratur
	Jumlah makanan yang dihabiskan	:	Satu porsi habis
	Snack	:	Ada
2.	Pemenuhan cairan
	Frekuensi minum	:	8 gelas
	Jenis minuman	:	Air putih, kadang teh
3.	Pola kebiasaan tidur
	Jumlah waktu tidur	:	5 jam malam hari, tidur siang kadang-kadang.
	Gangguan tidur	:	Kadang sulit tidur, dan terbangun dimala hari
	Penggunaan waktu luang	:	Santai
4.	Pola eliminasi BAB
	Frekuensi BAB	:	1 kali sehari
	Konsistensi	:	Lembek
	Gangguan BAB	:	Tidak ada
5.	Pola eliminasi BAK
	Frekuensi	:	7 kali sehari
	Warna urin	:	Kuning  kecoklatan
	Gangguan BAK	:	Tidak ada
6.	Pola aktifitas
	Kegiatan produktif  yg dilakukan	:	Tidak ada
7.	Pola pemenuhan personal hygiene
	Mandi	:	2x sehari
	Memakai sabun	:	Ya
	Sikat gigi	:	2x sehari, saat mandi
	Menggunakan pasta gigi	:	Ya
	Berganti pakaian bersih	:	2x sehari, pagi dan sore

O.    PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak ada

P.     PROGRAM TERAPI

Tidak ada

1.        ANALISA  DATA

No	Hari, Tanggal Waktu	Data Fokus	Masalah	Etiologi
1.	Kamis, 28 April 2016 19.40 WIB	DS : Ny. S mengatakan banyak minum, makan dan kencing, serta kesemutan. DO : TD : 110/80 mmHg N : 87 x/menit Minum 8 gelas, BAB 7 kali sehari. GDS : 240 mg/dl.	Resiko Ketidakseimbangan nutrisi melebihi kebutuhan tubuh.	Intake yang berlebihan terhadap kebutuhan metabolisme tubuh
2.	Kamis, 28 April 2016 19.40 WIB	DS : Ny S mengatakan lemas padahal banyak makan dan kesemutan. DO : Ny S terlihat lemas, badan gemuk BB : 70 kg. GDS : 240 mg/dl. TD : 110/80 mmHg.	Kelelahan	Status penyakit (DM)
3.	Kamis, 28 April 2016 19.40 WIB	DS : Ny. S mengatakan sulit tidur.  DO : TD : 110/80 mmHg Pada pengkajian emosional didapatkan : Sulit tidur dan cemas. Tidur 5 jam dimalam hari dan sering terbangun, tidur siang jarang.	Gangguan pola tidur	Usia tua
4.	Kamis, 28 April 2016 19.40 WIB	DS : Keluarga mengatakan Ny S punya penyakit gula. DO : GDS : 240 mg/dl. Terlihat tidak pakai sandal.	Resiko gangguan integritas kulit	Perubahan sistem metabolik (DM)

                                                                  

2.        Prioritas  Keperawatan

1.    Kelelahan berhubungan dengan status penyakit (DM).

2.    Gangguan pola tidur berhubungan dengan usia tua.

3.    Resiko Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang berlebihan terhadap kebutuhan metabolism tubuh.

4.    Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sistem metabolik (DM).

3.        Intervensi  Keperawatan

Diagnosa Keperawatan	Rencana keperawatan
	Tujuan dan Kriteria Hasil	Intervensi
Kelelahan berhubungan dengan status penyakit (DM)	NOC: v Activity Tollerance v Energy Conservation v Nutritional Status: Energy Dengan indikator: v Mempertahankan nutrisi adekuat v Keseimbangan aktivitas dan istirahat v Mempertahankan interaksi sosial v Mengidentifikasi faktor-faktor fisik dan psikologis yang menyebabkan kelelahan v Mempertahankan kemampuan untuk konsentrasi	NIC : Energy Management -   Monitor dan catat pola dan jumlah tidur pasien -   Monitor intake nutrisi -   Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk mencegah kelelahan -   Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan dengan proses penyakit -   Anjurkan pasien melakukan yang meningkatkan relaksasi (membaca, mendengarkan musik) -   Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas -   Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi

Diagnosa Keperawatan	Rencana keperawatan
	Tujuan dan Kriteria Hasil	Intervensi
Gangguan polatidur berhubungan dengan usia tua.	NOC: v Anxiety Control v Comfort Level v Pain Level v Rest : Extent and Pattern v Sleep : Extent ang Pattern Dengan indikator: v Jumlah jam tidur dalam batas normal v Pola tidur,kualitas dalam batas normal v Perasaan fresh sesudah tidur/istirahat v Mampu mengidentifikasi hal-hal yang meningkatkan tidur	NIC : Sleep Enhancement -          Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat -          Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca) -          Ciptakan lingkungan yang nyaman

Diagnosa Keperawatan	Rencana keperawatan
	Tujuan dan Kriteria Hasil	Intervensi
Resiko Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan : Intake yang berlebihan terhadap kebutuhan metabolisme tubuh.	NOC : v  Nutritional Status : food and Fluid Intake v  Nutritional Status : nutrient Intake v  Weight control Dengan indikator: v  Mengidentfifikasi tingkah laku dibawah kontrol klien v  Memodifikasi diet dalam waktu yang lama untuk mengontrol berat badan v  Menggunakan energy untuk aktivitas sehari hari	NIC : Weight Management v  Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan BB v  Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB v  Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB v  Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan Nutrition Management v  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. v  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi v  Ajarkan pemilihan makanan

Diagnosa Keperawatan	Rencana keperawatan
	Tujuan dan Kriteria Hasil	Intervensi
Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sistem metabolik (DM).	NOC : -   Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes -   Status Nutrisi -   Tissue Perfusion:perifer -   Dialiysis Access Integrity Dengan indikator: v Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang v Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami v Status nutrisi adekuat	NIC : Pressure Management § Hindari kerutan padaa tempat tidur § Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih. § Monitor kulit akan adanya kemerahan § Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan § Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien § Monitor status nutrisi pasien

4.        Implementasi                                                                                                     

No Dx	Hari, Tggl, Waktu	Implementasi	Respon pasien
I.	Kamis, 28 april 2016 20.00 WIB	-   Menjelaskan pada keluarga dan Ny S hubungan kelelahan dengan proses penyakit. -   Memberikan penjelasan diet DM. -   Menganjurkan pasien melakukan jalan ringan setiap pagi selama 30 menit disekeliling rumah 3 kali seminggu.	DS : Keluarga dan Ny S mengatakan mengerti. DO : - DS : Keluarga dan Ny S mengatakan paham. DO : - DS : Ny S mengatakan setuju. DO : -
II	Kamis, 28 april 2016 20.00 WIB	1.      Menjelakan manfaat tidur yang cukup. 2.      Menganjurkan keluarga untuk memberikan minuman hangat kepada Ny. S sebelum tidur. 3.      Memotivasi kelurga memberikan lingkungan yang nyaman terhadap Ny. S.	DS : Keluaga mengatakan mengerti. DO : - DS : Keluarga mengatakan setuju. DO : - DS : Kelarga mengatakan setuju. DO : -
III	Kamis, 28 april 2016 20.00 WIB	v  Menjelaskan kepada Ny S dan keluarga tentang hubungan kegemukan dengan DM. v  Menjelaskan pada pasien dan keluarga mengenai kebiasaan, gaya hidup dan faktor herediter yang dapat mempengaruhi BB dan DM v  Memotivasi pasien untuk merubah kebiasaan makan v  Memberikan penjelasan diet DM.	DS : Keluaga mengatakan paham. DO : - DS : Keluaga mengatakan mengerti DO : - DS : Ny S mengatakan setuju. DO : - DS : Keluaga mengatakan mengerti. DO : -
IV	Jumat, 29 april 2016 19.00 WIB	§ Memotivasi Ny S dan keluarga untuk menjaga kebersihan badannya dan tidak ada kerutan di tempat tidur. § Memotivasi Ny S untuk menggunakan sandal. § Mengajarkan Ny S senam kaki diabetik.	DS : Ny S dan Keluaga mengatakan setuju. DO: - DS : Ny S mengatakan setuju. DO : - DS : Ny S mengatakan akan melakukannya lagi. DO : Koran terpotong kecil-kecil, dan bulat.

4.      Evaluasi

Hari, Tanggal Waktu	No Dx	Evaluasi
Jumat, 29 april 2016 19.30 WIB	I dan III	S : Ny. S mengatakan tadi pagi sudah jalan ringan selama 30 menit di sekitar rumah, tidak banyak makan hanya 3 kali sehari dan tidak yang manis-manis. O : - A : Masalah keperawatan belum teratasi P : Motivasi Ny S untuk patuh diet.      Motivasi Ny S untuk olahraga rutin.
Jumat, 29 april 2016 19.30 WIB	II	S : Ny. S mengatakan tidur sudah nyenyak, 8 jam. O : Ny. S terlihat segar. Tidak gelisah. A : Masalah keperawatan teratasi P : motivasi keluarga untuk memberikan suasana yang nyaman bagi Ny S.
Jumat, 29 april 2016 19.30 WIB	IV	S : Ny S mengatakan akan memakai sandal, dan melakukan senam kaki diabetik 3 kali seminggu. O : - A : masalah keperawatan belum teratasi P : motivasi Ny S untukmenjaga kebersihan dan melakukan senam kaki diabetik berseling hari dengan olahraga jalan ringan.