askep persalinan (intra partum) nanda nic noc

PENGKAJIAN INTRANATAL

A.    Identitas Klien

1.      Nama                           : Ny. N

2.      Umur                           : 21 tahun

3.      Alamat                        : Klepu Pringapus

4.      Agama                         : Islam

5.      Suku Bangsa               : Jawa

6.      Status perkawinan       : Kawin

7.      Pekerjaan                     : Karyawan Swasta

8.      Pendidikan                  : SLTA

9.      Status Obstetri                        : G1 P0 A0

Penanggung Jawab

1.      Nama                           : Tn. A

2.      Hubungan dg klien     : Suami

3.      Pekerjaan                     : Karyawan Swasta

4.      Alamat                                    : Klepu Pringapus

B.     Keluhan Utama

Nyeri perut ( Perut kenceng-kenceng)

C.    Riwayat Persalinan Sekarang

1.      Mulai tanda-tanda persalianan

a.       Kontraksi/kenceng-kenceng sejak jam 15.30 WIB tanggal 29-11-2017, dengan frekuensi 2x10 menit lama 15 detik, keluar air dari jalan lahir, air ketuban jernih bau khas air ketuban, gerakan janin terasa.

2.      Pemeriksaan fisik

a.       Kedaan umum       : Composmentis

b.      Tanda vital            : Tekanan darah: 130/90 mmHg  Nadi: 112 x/ menit  Suhu: 36,7°C

c.       Kontraksi              : 2x10 menit lama 15 detik, kuat

d.      Pemeriksan Leopold:

1)        Pemeriksaan Leopold I : TFU 32 cm,  Teraba satu bagian bulat besar lunak.

2)        Pemeriksaan Leopold II : Sebelah kanan teraba punggung dan sebelah kiri teraba extremitas

3)        Pemeriksaan Leopold III : Bagian bawah teraba keras, yang berarti kepala janin. kepala sudah masuk PAP

4)        Pemeriksaan Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP 3/5 bagian

e.       Pemeriksaan DJJ 

138x/menit, terdengar kuat dan teratur

f.       Pemeriksaan dalam pertam kali

1.      Hasil pembukaan serviks 7 cm

2.      Presentasi kepala

3.      Kondisi amnion jernih

D.    Keluhan Dasar Umum

1.    Oksigenasi

Ny. N mengatakan tidak merasakan sesak nafas, nafas tampak teratur RR : 20 x/menit, tidak ada nafas cuping hidung ataupun tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan lainnya. Tidak tampak penggunaan alat bantu pernafasan, Sp O2 99%.

2.    Nutrisi

Asupan makanan terakhir jam 16:00 WIB dengan jumlah 1 porsi nasi dan lauk. Pasien tidak ada penurunan nafsu makan.

3.    Cairan

Asupan cairan yaitu Air mineral 4 gelas 200ml, tidak ada keluhan dalam hal minum. Ny. N mengatakan tidak ada penurunan pada pola minumnya. Pasien biasa minum 8-9 gelas per hari. Pasien tidak mengalami mual muntah

4.   Eliminasi

Ny. N mengatakan BAB terakhir pada pukul 07.40 WIB dengan konsistensi : lembek, warna kuning dan berbau khas. Pasien mengatakan tidak ada keluhan saat BAB, pola BAB 1x/hari teratur.

Ny. N mengatakan BAK terakhir pada Jam 18.00 , warna kuning pekat, berbau khas amonia. Pasien mengatakan tidak ada keluhan saat BAK

5.    Kenyamanan

Ny. N mengatakan kenceng-kenceng , dan pinggang terasa nyeri.

P : Nyeri di rasa bertambah saat kontraksi dan berkurang bila relaksasi

Q : Nyeri terasa tertarik kuat

R : Pada perut dan pinggang

S : skala 6

T : terus menerus

6.    Pengetahuan

Ny. N mengatakan bila ada kontraksi dan pembukaan sudah lengkap baru diperbolehkan mengejan. Cara mengejan yang benar menurut pasien adalah menarik nafas kemudian mengejan dengan sekali nafas dan tanpa suara. Pasien mengatakan posisi persalinan yang benar menurutnya adalah dengan posisi setengah duduk.

E.     Riwayat Kehamilan

1.      HPHT                        : 12-Maret-2017

2.      HPL               : 19-Desember-2017

3.      Persalinan lalu

Anak ke	Jenis kelamin	Cara lahir	BB lahir	Keadaan	Umur
Hamil ini	-	-	-	-	-

4.      Kunjungan antenatal : 8 kali ke bidan

5.      Masalah pada kehamilan sekarang :

Ny. N mengatakan hamil anak pertama, G1 P0 A0 dengan umur kehamilan 38 minggu . sejak jam 15.30 WIB pasien mengalami kenceng – kenceng, ada pengeluaran air dari jalan lahir. Saat dilakukan pemeriksaan VT pasien masih pembukaan 7 cm dengan presentasi kepala.

6.      Kelas prenatal :

Ny. N biasa melakukan senam hamil di rumah bidan secara teratur, kurang lebih 1 minggu sekali.

7.      Persiapan persalinan yang dilakukan :

Ny. N mengatakan karena kehamilan ini kehamilan pertama, klien mengatakan cemas menghadapi proses persalinan.  Pasien dan suami sudah mempersiapkan segala sesuatunya, termasuk dari segi biaya untuk persalinan dan juga persiapan perlengkapan untuk bayinya, seperti baju maupun popok.

8.      Penyakit yang diderita ibu :

Ny. N mengatakan tidak ada penyakit yg diderita saat ini.

9.      Penggunaan obat-obatan selama kehamilan :

Ny. N mengatakan selama hamil biasa minum vitamin asam folat yang diberikan bidan.

10.  Alergi :

Ny. N mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi

11.  Kosumsi alcohol/ rokok/ zat adiktif/ zat kimia lainnya :

Ny. N mengatakan tidak pernah mengkonsumsi minuman yg mengandung alcohol, pasien juga tidak merokok, maupun mengkonsumsi zat aditif ataupun obat – obatan narkotika.

12.  Adakah penggunaan pemacu persalinan :

Ny. N mengatakan tidak ada menggunakan pemacu persalinan

13.  Persepsi ibu dan keluarga tentang persalinan :

Ny. N mengatakan keluarga sudah mengetahui tentang persalinan atau melahirkan, tetapi pasien cemas menghadapi persalinan. Pasien nampak gelisah dan ingin selalu didampingi oleh suaminya.

Ny. N nampak memegang tangan suami pasien.

14.  Bantuan apa yang diinginkan ibu dari keluarga pada saat persalinan :

Ny. N mengatakan saat melahirkan dia menginginkan suaminya ada di sisinya, untuk memberikan dukungan.

15.  Riwayat kesehatan keluarga:

Ny. N mengatakan di dalam keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti DM, hipertensi, jantung maupun kanker.

F.       Pemeriksaan Fisik (Head To toe)

1.         Antropometri :

a.         TB : 160 cm

b.        BB sebelum hamil : 60 kg

c.         BB saat ini : 75 kg

d.        Lingkar lengan 28 cm

2.         Keadaan Umum  : compos mentis dan lemah

3.         Kulit, Kuku : kulit bersih, turgor kulit elastis, tidak ada oedema, kuku pendek dan bersih, warna kulit sawo matang, CRT < 3 detik, tidak ada sianosis maupun ikterik, dan juga tidak ada lesi.

4.         Kepala : Bentuk simetris, mesochepal, wajah tampak pucat, tidak ada sianosis maupun ikterik.

a.         rambut berwarna hitam, tidak ada uban, tidak ada ketombe, bersih tidak berbau. 

b.        Mata tidak ada strabismus, sklera tidak iketrik, konjungtiva tak anemis, pupil bereaksi terhadap cahaya. Kedua mata simetris.

c.         Hidung tampak bersih, tidak ada lesi, tidak keluar cairan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pernafasan cuping hidung, tampak terdapat septum nasi.

d.        Mulut : mukosa bibir lembab, tidak ada sianosis, tidak ada sariawan, pasien tidak memakai gigi palsu, lidah bersih.

e.         Telinga : simetris, tidak ada penumpukan serumen, tidak ada gangguan dalam pendengaran, tidak ada nyeri tekan, tidak ada keluar cairan.

5.         Leher : Simetris, Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, dan tidak ada peningkatan JVP.

6.         Thorax

a.        Pulmonal : Inspeksi : pengembangan dada simetris, tidak ada ketinggalan gerak atau penggunaan otot bantu pernapasan. Palpasi : teraba getaran sama antara paru kanan dan kiri. Perkusi : vesikuler.

b.        Kardio : Inspeksi : Ictus Cordis tak tampak. Palpasi : Ictus Cordis terba di intra costa V mid clavicula sinistra. Perkusi : Pekak. Auskultasi : terdengar bunyi jantung I – II (reguler) tidak ada bunyi tambahan.

c.        Payudara : Bentuk simetris dan kedua putting susu menonjol keluar, berwarna hitam, kolostrum belum keluar, areola mammae bersih.

7.         Abdomen

a.         Pemeriksaan Leopold I : TFU 32 cm. Teraba satu bagian bulat besar lunak

b.        Pemeriksaan Leopold II : Sebelah kanan teraba punggung dan sebelah kiri teraba extremitas

c.         Pemeriksaan Leopold III : Teraba satu bagian bulat besar keras berada di bawah, hal ini menandakan di bagian bawah adalah kepala bayi

d.        Pemeriksaan Leopold IV : Kepala sudah masuk 3/5 PAP

e.         Pengukuran DJJ :138x/menit

8.         Urogenital : Bersih , tidak ada infeksi, tidak ada tanda-tanda penyakit kelamin.

9.         Punggung : tidak ada kelainan lordosis, skoliosis maupun kifosis.

10.     Extremitas :

a.    Extremitas Superior (Tangan)

1)        Dextra (kanan) : Tidak ada Oedema, Akral dingin, capillary refile time kurang dari 3 detik.

2)        Sinistra (kiri) : Tidak ada Oedema, Akral dingin, capillary refile time kurang dari 3 detik.

b.    Extremitas inferior (kaki)

1)        Dexta (kanan) : Tidak ada Oedema, Akral dingin, capillary refile time kurang dari 3 detik.

2)        Sinistra (kiri) : Tidak ada Oedema, Akral dingin, capillary refile time kurang dari 3 detik.

G.      DATA PENUNJANG

Pemeriksaan  laboratorium tanggal 29 November 2017

Jenis Pemeriksaan	Hasil	Satuan	Nilai Normal
Darah rutin : ·         Hemoglobin ·         Leukosit ·         Trombosit ·         Hematokrit ·         Eritrosit Hitungan Jenis : ·         Granulosit ·         Monosit ·         Limfosit	12,1 H 15,64 153 L 34,75 4,25 H 87.9 L 10.4 L 1.7	g/dl 10³/ul 10³/ul % 10/ul % % %	11,5-16.00 4-11 150-440 35-49 3,8-5,2 50-70 20-40 2-8
Golongan darah	A
Imunologi HBSAG	Negative		Negative

H.      ANALISA DATA

No	Hari / Tanggal	Data focus	Etiologi	Problem
1.	Rabu, 29 November 2017	Data Subjektif: a.         Ny. N mengatakan kenceng-kenceng , dan pinggang terasa nyeri. b.         P : Nyeri di rasa bertambah saat kontraksi dan berkurang bila relaksasi c.         Q : Nyeri terasa tertarik kuat d.        R : Pada perut dan pinggang e.         S : skala 6 f.          T : terus menerus Data Objektif : a.         Pasien tampak gelisah b.         TD : 130/90 mmHg c.         Nadi: 112 x/ menit d.        Suhu: 36,7°C	Agen cedera biologis	Nyeri Akut (00132)
2.	Rabu, 29 November 2017	DS: a.         Ny. N mengatakan karena kehamilan ini kehamilan pertama, klien mengatakan cemas menghadapi proses persalinan. b.         Ny. N mengatakan keluarga sudah mengetahui tentang persalinan atau melahirkan, tetapi pasien cemas menghadapi persalinan. c.         Ny. N mengatakan saat melahirkan dia menginginkan suaminya ada di sisinya, untuk memberikan suport. DO: ·         Pasien tampak gelisah ·         Ny. N nampak memegang tangan suaminya.	Ancaman pada status terkini	Ansietas (00146)

I.         DIAGNOSA KEPARAWATAN

1.         Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (00132).

2.         Ansietas berhubungan dengan ancaman pada status terkini (00146).

J.        RENCANA KEPERAWATAN

No DP	Hari, Tanggal	Tujuan	Intervensi
1	Rabu, 29 November 2017	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam, nyeri akut (00132) teratasi dengan kriteria hasil : NOC : Kontrol Nyeri (1605) 160502 Mengenali kapan nyeri terjadi (5) 160501 Menggambarkan faktor penyebab (5) 160504 Menggunakan tindakan pengurangan              nyeri tanpa analgesik (5) 160511 Melaporkan nyeri yang terkontrol (5)	NIC : Manajemen Nyeri (1400) 1.      Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas intensitas/beratnya nyeri, dan faktor pencetus 2.      Ajarkan penggunaan tekik non farmakologi 3.      Berikan informasi mengenai nyeri 4.      Pastikan perawatan analgetik bagi pasien NIC : Terapi Relaksasi (6040) 1.      Gambarkan rasionalisasi dan manfaat relaksasi 2.      Apakah ada intervensi relaksasi dimasa lalu 3.      Ciptakan lingkungan yang tenang 4.      Dorong klien untuk mengambil posisi yang nyaman 5.      Minta klien untuk rileks dan merasakan sensasi yang terjadi 6.      Dokumentasikan respon terhadap terapi relaksasi
2	Rabu, 29 November 2017	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam, Ansietas (00146) akan teratasi dengan kriteria hasil : NOC : Tingkat Kecemasan (1211) 121105 Perasaan gelisah (5) 121107 Wajah tegang (5) 121116 Rasa takut yang disampaikan secara              lisan (5) 121119 Peningkatan tekanan darah (5) 121120 Peningkatan frekuensi nadi (5)	NIC : Pengurangan Kecemasan (5820) 1.      Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan 2.      Jelaskan semua prosedur termasuk sensasi yang akan dirasakan yang mungkin akan dialami pasien selama prosedur 3.      Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, perawatan, dan prognosis 4.      Dorong keluarga untuk mendampingi klien dengan cara yang tepat

K.      IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No DP	Hari, Tanggal, Jam	Tindakan	Respon
1	Rabu, 29 November 2017 jam 17.00 WIB 17.15 WIB 17.20 WIB 18.30 WIB	1.      Melakukan pengakjian nyeri secara komprehensif 2.      Memberikan informasi mengenai nyeri 3.      Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam 4.      Memotivasi pasien untuk tarik napas dalam	S : Ny. N mengatakan perut dan punggung terasa nyeri, nyeri bertambah saat kenceng-kenceng/ kontraksi, rasanya seperti tertarik kuat, skala 6 rasanya terus menerus. O : -          Wajah tampak gelisah -          Ny. N terlihat memegangi pinggangnya S : Ny. N dan Suami mengatakan paham O : Terlihat menganggukakan kepala S : Ny. N mengatakan akan tarik napas dalam jika terasa nyeri. O : Terlihat Ny. N tarik nafas dalam S : Ny. N mengatakan melakukan tarik napas dalam jika terasa nyeri. O : Terlihat Ny. N tarik nafas dalam
2	Rabu, 29 November 2017 jam 17.10 WIB 17.15 WIB 17.20 WIB	1.      Memberikan informasi mengenai kondisi pasien. 2.      Memotivasi pasien untuk mengejan dan tarik napas saat kontraksi terasa terus menerus. 3.      Memotivasi keluarga untuk mendampingi pasien	S : Ny. N mengatakan terasa tenang O : Terlihat wajah Ny. N tenang S : Ny. N mengatakan paham dan mengerti. O : Terlihat Ny. N menganggukkan kepala S : Suami mengatakan setuju O : Suami menyetujui anjuran perawat. Terlihat suami mendampingi Ny. N

L.       EVALUASI KEPERAWATAN

No DP	Tanggal / jam	Catatan perkembangan
1	Senin, 10 Juli 2017 Jam 20.00	S  : a.         Ny. N mengatakan masih terasa nyeri, ketika rileks nyeri berkurang. b.        Ny. N mengatakan melakukan tarik napas dalam jika terasa nyeri. O  : a.         Ny. N terlihat gelisah b.        Nadi 90 x/menit c.         Ny. N bisa melakukan tarik napas dalam A  : Masalah nyeri akut (00132) belum teratasi P  : Lanjutkan intervensi Manajemen nyeri (1400)
2	Senin 10 Juli 2017 Jam 20.00	S  : Ny. N mengatakan masih merasa cemas, tetapi ada suami yang mendampingi terasa senang ada yang memperhatikan. O  : a.         Wajah terlihat gelisah b.        Nadi 90 x/menit c.         Terlihat suami mendampingi Ny. N A  : Masalah Ansietas (00146) belum teratasi P  : Lanjutkan intervensi Pengurangan Kecemasan (5820)