askep post partum nanda nic noc

PENGKAJIAN  POST PARTUM

Identitasklien

NamaKlien                  : Ny. N

Umur                           : 21 Tahun

Pekerjaan                     : Karyawan Swasta

Status Obstetri            : P1 A0

No	Tipe persalinan	BB lahir	Keadaan Bayi Waktu Lahir	Komplikasi Nifas	Umur
1	Partus spontan	2900 gram	Sehat	Tidak ada	1        hari

A.    Keluhan Utama

Ny. N mengatakan nyeri pada jahitan

B.     Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien datang ke RSUD Ungaran pada hari Rabu, 29 November 2017 jam 19.30 WIB. Pasien merasa kenceng-kenceng dirasakan sejak kemarin, keluar lender sejak jam 15.30 (4 jam yang lalu) gerakan janin masih dirasakan, kehamilan 38 minggu. Pemeriksaan didapatkan TD 130/90 mmHg, Nadi 112 x/menit, pemeriksaan TFU 32 cm, His 2 x 10 menit lama 15 detik   DJJ 138x/menit, pembukaan 4 cm, presentasi kepala HII. Pasien bersalin pada tanggal 30 November 2017 jam 01.00 WIB secara spontan.

C.    Riwayat Kehamilan

Pasien melahirkan anak pertama tanggal 30 November 2017 usia anak 1 hari, klien mengatakan belum pernah mengalami abortus.

D.    Riwayat Menstruasi

Menarche umur                 : 13 tahun

Siklusmenstruasi               : 28 hari

Lama menstruasi               : 7 hari

Klien mengatakan tidak ada keluhan selama menstruasi.

E.     Riwayat KB

Klien mengatakan belum menggunakan KB.

F.     Pemeriksaanfisik ( head to toe)

1.   Tanda Vital                   : TD 120/70 mmHg, Suhu 36,6⁰C, HR 84 x/menit, RR 20 x/menit

2.   KeadaanUmum                        : Baik

3.   Kesadaran                     : Composmentis GCS E4 V5 M6 (15)

4.   Kulit, Kuku                  : Kulit bersih, turgor kulit elastis, tidak ada edema, kuku pendek

  dan bersih, CRT < 3 detik, dan tidak ada clubbing fingers.

5.   Kepala                          : Bentuk mesochepal, wajah simetris, rambut tidak mudah

  patah/rontok, tidak ada ketombe, bersih, sclera mata tidak ikterik,

  konjungtiva tidak anemis, tidak ada keluhan pada mata.

6.   Leher                            : Leher simetris, Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

7.   Thorax

a.       Pulmonal                

Inspeksi      : Bentuk dada simetris, pergerakan dada simetris

Palpasi        : Tidak terdapat nyeri tekan , traktil fermitus kakan kiri sama

Perkusi        : Sonor

Auskulatasi : Suara paru vesikuler

b.      Kardio

Inspeksi      : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi        : Teraba ictus cordis pada interkosta 5 midclavicula sinistra

Perkusi        : Pekak           

Auskultasi   : Bunyi S1=S2 normal, irama regular

c.       Payudara      : Bentuk simetris dan puting susu menonjol dua-duanya, payudara

                       membesar, ASI sudah keluar. Putting susu besar, menonjol dan bersih

8.   Abdomen :

a.       Linea nigrea                      : terdapat garis-garis hitam diperut klien.

b.      Linea alba                          : terdapat garis horizontal dari perut sampai sympisis.

c.       Tinggi fundus uteri           : 2 jari dibawah pusat klien.

d.      Kekuatan kontraksi           : keras

e.       Diastasis rectum abdominalis : tidak ada pemisahan tulang-tulang pada abdominalis.

9.   Perineal :

a.       Kebersihan, keutuhan       : bersih, tidak terjadi rupture, bentuk tidak utuh, ada jahitan pada perineum, nyeri tekan pada perineum.

Ny. N mengatakan jahitan terasa nyeri, nyeri bertambah saat duduk dan bergerak (P), terasa perih seprti disayat (Q), pada perineum (R), skala 5 (S), nyeri hilang timbul (T).

b.      Tanda infeksi (REEDA)

1)      Redness                       : tidak ada

2)      Echimosis                    : tidak ada

3)      Edema                         : tidak ada

4)      Discharge                    : tidak ada

5)      Approximately            : tidak ada

c.       Lochea

1)      Jumlah                         : moderat ( ½ pembalut tiap 2 jam )

2)      Warna                          : merah segar

3)      Jenis lochea                 : lochea rubra

d.      Hemoroid                          : tidak ada

10.  Ekstremitas

a.       Varises                              : tidak ada

b.      Tanda homan                    : tidak ada

G.    PengkajianKebutuhanKhusus

1.      Oksigenasi

Ny. N mengatakan tidak sesak nafas dan pusing selama atau sesudah melakukan kegiatan. Tidak terpasang oksigen pada hidung klien, tidak terdapat nafas cuping hidung maupun otot bantu pernafasan, Frekuensi pernapasan 20 x/menit, tidak ada sianosis.

2.      Nutrisi

Nafsu makan Ny. N baik, klien menghabiskan 1 porsi makan yang diberikan rumah sakit. Pola makan klien teratur dengan jenis makanan nasi, lauk dan sayur. Ny. N mengatakan tidak punya pantangan makanan. Ny. N tidak memiliki riwayat alergi makanan, tidak ada anoreksia, dan tidak mual.

3.      Cairan

Cairan yang diberikan pada klien adalah infuse RL 20 tetes/mnt di tangan kanan. Pasien minum 7 – 8 gelas per hari.

4.      Eliminasi (BAK & BAB)

Ny. N mengatakan belum BAB setelah persalinan. Pola BAB klien teratur, yaitu 1 hari sekali dengan konsistensi lembek, berbau khas, dan berwarna kuning. Ny. N mengatakan tidak ada keluhan saat BAK/ BAB. Ny. N mengatakan BAK secara lancar setelah persalinan dengan konsistensi berwarna kuning jernih, berbau khas.

5.      Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan  laboratorium tanggal 29 November 2017

Jenis Pemeriksaan	Hasil	Satuan	Nilai Normal
Darah rutin : ·         Hemoglobin ·         Leukosit ·         Trombosit ·         Hematokrit ·         Eritrosit Hitungan Jenis : ·         Granulosit ·         Monosit ·         Limfosit	12,1 H 15,64 153 L 34,75 4,25 H 87.9 L 10.4 L 1.7	g/dl 10³/ul 10³/ul % 10/ul % % %	11,5-16.00 4-11 150-440 35-49 3,8-5,2 50-70 20-40 2-8
Golongan darah	A
Imunologi HBSAG	Negative		Negative

6.      Obat-obatan (program terapi)

No	NAMA OBAT	DOSIS	INDIKASI	TANGGAL
				30/11/17	01/12/17
1	Asam Mefenamat	3x500mg	Analgetik	√	√
2	Amoxilin	3x500mg	Antibiotik	√	√
3	Solvitron	1x1	Vitamin	√	√

7.      Tanda-tanda Vital

No	Jenis pemeriksaan	Tanggal dan Waktu Pemeriksaan
		30/11/17	01/12/17
1	TD	120/70 mmhg	120/80mmHg
2	Nadi	84x/menit	80x/menit
3	Suhu	36,6oC	37oC
4	Pernapasan	20x/menit	20x/menit

H.    ANALISA DATA

No	Hari/Tanggal	Data focus	Etiologi	Masalah
1	Kamis, 30 November 2017	DS: Ny. N mengatakan jahitan terasa nyeri, nyeri bertambah saat duduk dan bergerak (P), terasa perih seprti disayat (Q), pada daerah kemaluan (perineum) (R), skala 5 (S), nyeri hilang timbul (T). DO: a.         Nyeri tekan pada perineum b.         Terdapat jahitan di perineum c.         Wajah terlihat meringis	Agen cidera fisik	Nyeri akut (00132)
2	Kamis, 30 November 2017	DS: Ny. N mengatakan ada jahitan pada daerah kemaluan. DO: a.         Post episiotomy b.         Terdapat jahitan di perineum	Faktor mekanik (episiotomi)	Kerusakan intergritas jaringan kulit (00046)
3	Kamis, 30 November 2017	DS: a.         Ny. N mengatakan lahiran tadi jam 01.00 WIB b.         Ny. N mengatakan jahitan pada daerah kemaluan terasa nyeri. DO: a.         Post episiotomy	Faktor resiko : prosedur invasif (episiotomy)	Resiko infeksi (00004)

I.       DIAGNOSA KEPERAWATAN

Sesuai dengan prioritas diagnosa yang muncul adalah:

1.         Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (00132).

2.         Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik (episiotomi) (00046). 

3.         Resiko infeksi (00004)

J.      INTERVENSI KEPERAWATAN

No DP	Hari/Tanggal	TUJUAN & KRITERIA HASIL	INTERVENSI
1	Kamis, 30 November 2017	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, nyeri akut (00132) teratasi dengan kriteria hasil : NOC : Kontrol Nyeri (1605) 160502 Mengenali kapan nyeri terjadi (5) 160501 Menggambarkan faktor penyebab (5) 160504 Menggunakan tindakan pengurangan              nyeri tanpa analgesik (5) 160511 Melaporkan nyeri yang terkontrol (5)	NIC : Manajemen Nyeri (1400) 1.      Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas intensitas/beratnya nyeri, dan faktor pencetus 2.      Ajarkan penggunaan tekik non farmakologi 3.      Berikan informasi mengenai nyeri 4.      Pastikan perawatan analgetik bagi pasien
2	Kamis, 30 November 2017	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam masalah kerusakan integritas kulit (00046) akan teratasi dengan kriteria hasil : NOC : Integritas Jaringan : Kulit dan Membran Mukosa (1101) 110101 Suhu kulit (5) 110113 Integritas kulit (5) 110115 lesi pada kulit (5)	NIC : Perawat Luka (3660) 1.      Monitor karakteristik luka termasuk warna dan ukuran 2.      Bersihkan dengan normal saline 3.      Anjurkan pasien dan keluarga untuk mengenal tanda dan gejala infeksi 4.      Oleskan salep yang sesuai dengan kulit atau lesi
3	Kamis, 30 November 2017	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x 24 jam masalah resiko infeksi (00004) teratasi dengan kriteria hasil : NOC   : Keparahan Infeksi (0703)  070301 Kemerahan 070303 Cairan luka yang berbau busuk 070304 Sputum purulen 070307 Demam 070333 Nyeri	NIC     : Perlindungan infeksi (6550) 1.     Monitor adanya tanda dan gejala infeksi 2.     Dapatkan kultur yang diperlukan 3.     Ajarkan pasien dan keluarga cara menghindari infeksi 4.     Jaga penggunaan antibiotik

K.    IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal/ Jam	No DP	Implementasi	Respon
Kamis, 30 November 2017 Jam 07.40 Jam 07.50 07.55 08.00	1	1.      Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif 2.      Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam 3.      Menjelaskan tentang nyeri yang dialami pasien 4.      Memberikan terapi : Asam mefenamat 500 mg P.O	S  : Ny. N mengatakan jahitan terasa nyeri. P : Nyeri bertambah saat duduk dan bergerak Q : Terasa perih seprti disayat R : Pada daerah kemaluan (perineum) S : Skala 5 T : Nyeri hilang timbul O : Nyeri tekan perineum Wajah terlihat meringis S : Ny. N mengatakan sudah bisa tarik nafas dalam dan akan melakukannya saat terasa nyeri O : Terlihat Ny. N mempraktikkan tarik nafas dalam S : Ny. N mengatakan sudah paham atas penjelasan yang diberikan O : Terlihat Ny. N menganggukkan kepala S : - O : terapi analgetik sudah diberikan
07.45 07.50 08.10	2	1.      Memonitor karakteristik luka termasuk warna dan ukuran 2.      Memberikan informasi mengenai tanda-tanda infeksi 3.      Membersihkan luka	S : Ny. N mengatakan terdapat jahitan pada daerah kemaluan. O : Terlihat jahitan post episiotomy 4 cm Tidak ada kemerahan S : Ny. N mengatakan sudah paham tentang tanda-tanda infeksi O : Terlihat Ny. N menganggukkan kepala S : Ny. N mengatakan rasanya nyaman tetapi agak perih rasanya. O : Luka terlihat bersih tidak ada tanda infeksi
07.45 07.48 07.50 08.00	3	1.     Memonitor tanda dan gejala infeksi 2.     Memonitor hasil pemeriksaan darah 3.     Mengajarkan pasien untuk cara menghindari infeksi 4.     Memberikan terapi : Amoxiciline 500 mg P.O	S : Ny. N mengatakan terasa nyeri pada jahitan O : Tidak ada tanda rubor, dolor, color, edema, dan fungsi laesae. S : - O : Hemoglobin 12,1 g/dL Hematokrit  L 34,75 % Leukosit  h 15,64 10^3/mm^3 Golongan darah    A S : Pasien mengatakan akan menjaga kebersihan dan sudah bisa melakukan cuci tangan 6 langkah O : Terlihat Ny. N melakukan demonstrasi cuci tangan 6 langkah S : - O : Terapi antibiotik sudah diberikan
Jumat 01 Desember 2017	1	1.       Melakukan pengkajian nyeri 2.      Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam 3.      Memberikan terapi : Asam mefenamat 500 mg P.O	S  : Ny. N mengatakan jahitan nyeri sudah berkurang skala 3 O : Wajah terlihat tenang S : Ny. N mengatakan sudah bisa tarik nafas dalam dan akan melakukannya saat terasa nyeri O : Terlihat Ny. N mempraktikkan tarik nafas dalam S : - O : terapi analgetik sudah diberikan
	2	1.      Memonitor karakteristik luka termasuk warna dan ukuran 2.      Membersihkan luka	S : Ny. N mengatakan terdapat jahitan pada daerah kemaluan. O : Terlihat jahitan post episiotomy 4 cm Tidak ada kemerahan S : Ny. N mengatakan rasanya nyaman O : Luka terlihat bersih tidak ada tanda infeksi
	3	1.      Memonitor tanda dan gejala infeksi 5.     Memberikan terapi : Amoxiciline 500 mg P.O	S : Ny. N mengatakan nyeri sudah minimal pada jahitan O : Tidak ada tanda rubor, dolor, color, edema, dan fungsi laesae. S : - O : Terapi antibiotik sudah diberikan

L.     CATATAN PERKEMBANGAN ( EVALUASI)

Hari/Tanggal/ jam	NO DP	Evaluasi
Kamis, 30 November 2017 Jam 13.00	1	S: a.       Ny. N mengatakan masih terasa nyeri pada jahitan P: nyeri bertambah saat ganti posisi atau gerak Q: nyeri terasa senut-senut R: pada daerah kemaluan S: skala 4 T: nyeri hilang timbul b.      Ny. N mengatakan melakukan tarik nafas dalam jika nyeri dirasa muncul O: a.       Nyeri tekan perineum b.      Wajah terlihat meringis c.       Ny. N mempraktekan tarik nafas dalam A: Masalah nyeri akut belum teratasi P: Lnjutkan intervensi Manajemen nyeri
	2	S: Ny. N mengatakan terdapat jahitan pada daerah kemaluan O: a.       Luka bersih b.      Terdapat jahitan, panjang luka 4 cm c.       Tidak teraba panas d.      Suhu 36,6 C A: Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi P: Lanjutkan intervensi perawatan luka
	3	S: Ny. N mengatakan terasa nyeri pada jahitan O: a.       Tidak ada pus b.      Tidak ada kemerahan c.       Tidak teraba panas d.      Nyeri tekan perineum e.       Suhu 36,6 C A: Masalah resiko infeksi belum teratasi P: Lanjutkan intervensi perlindungan infeksi
Jumat, 01 Desember 2017 Jam 13.00	1	S: a.       Ny. N mengatakan nyeri sudah minimal skala 2 c.       Ny. N mengatakan melakukan tarik nafas dalam jika nyeri dirasa muncul O: a.       Wajah terlihat tenang d.      Ny. N mempraktekan tarik nafas dalam A: Masalah nyeri akut teratasi P: Motivasi istirahat dan nutrisi yang adekuat
	2	S: Ny. N mengatakan terdapat jahitan pada daerah kemaluan O: e.       Luka bersih f.       Terdapat jahitan, panjang luka 4 cm g.      Tidak teraba panas h.      Suhu 36,5 C A: Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi P: Motivasi Personal Hygiene
	3	S: Ny. N mengatakan nyeri minimal pada jahitan O: f.       Tidak ada pus g.      Tidak ada kemerahan h.      Tidak teraba panas i.        Suhu 36,5 C A: Masalah Resiko Infeksi teratasi P: Motivasi Personal Hygiene dan Nutrisi yang adekuat